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Usada pelas operadoras como justificativa para o chamado reajuste técnico dos planos de saúde, a necessidade de equilíbrio econômico e financeiro dos contratos já vem sendo afastada em liminares concedidas pela Justiça. Decisão recente da 10ª Vara Cível de São Paulo deu ganho a um condomínio da capital e vetou que a DIX Saúde (antiga Amico) cobrasse aumento de 34% no plano contratado para os 45 funcionários do prédio.

Segundo o advogado Alfredo Pasanisi, da Karpat Sociedade de Advogados e responsável pela causa, a decisão é importante por mostrar que o Judiciário está atento a esse tipo de argumento das operadoras. "Muitas empresas não sabem como recorrer e muitas vezes ficam sem meios de combater planilhas mostradas pelos planos para provar o aumento da sinistralidade", afirma.

   Segundo o especialista, a questão é relativamente recente, mas já há julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) rejeitando as cláusulas de reajuste técnico baseadas no equilíbrio financeiro dos contratos. "É muito comum o reajuste técnico, principalmente em planos corporativos", afirma.

   O caso do condomínio começou em abril, quando a DIX Saúde enviou um comunicado sobre o aumento de 34% do valor mensal pago. A explicação veio com a lista que trazia o aumento do uso do plano pelos funcionários, de fevereiro do ano passado ao mesmo mês em 2011. O condomínio entrou então com ação declaratório pedindo, no mérito, a anulação da cláusula.

   "Ela permite uma vantagem manifestamente excessiva apenas para a prestadora, sem nenhuma contrapartida ao condomínio, o que fere o Código de Defesa do Consumidor", afirma Pasanisi. "Se os empregados tivessem usado pouco o plano, não haveria diminuição no valor do contrato. Isso fere a boa fé que deve existir nos contratos", completa o advogado.

   A liminar, concedida em meados de junho, obriga a Amico a garantir o atendimento médico aos funcionários do edifício e proíbe a inclusão do nome do condomínio nos órgãos de proteção ao crédito, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 em caso de descumprimento, enquanto tramitar a ação de anulação da cláusula de reajuste técnico.

   A decisão, que manda a operadora se abster de rescindir o contrato de convênio médico, autorizou ainda o condomínio a promover o pagamento em juízo das parcelas referentes ao plano de saúde no valor anterior ao aumento até o término da ação. "Há fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à autora com o risco de rompimento unilateral do contrato do convênio médico", diz o juiz ao conceder a liminar.

   Segundo o advogado do condomínio, já está correndo o prazo para que a empresa se defenda. Não há previsão da data de julgamento do mérito. Alfredo Pasanisi diz ter alegado na ação que a cláusula que prevê o reajuste para equilíbrio financeiro vale para os últimos trimestres, mas a empresa justificou o aumento com base no último ano. "Houve trimestre que o uso do plano ficou abaixo do valor contratado", diz.

   O advogado afirma ainda que as empresas não obrigadas a "engolir" essas cláusulas. "As empresas devem ir atrás do seu direito", defende.

Decisões

   A questão da saúde é uma das principais preocupações do Judiciário. Levantamento preliminar divulgado recentemente pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), chefiado pelo ministro Cezar Peluso, mostrou que existem hoje 240.980 processos judiciais no setor de saúde - o número deve ser ainda maior, pois faltam dados de três tribunais (Paraíba, Pernambuco e Amazonas).

   De acordo com o CNJ, a maior parte das demandas judiciais de saúde é referente a reclamações de pessoas que reivindicam na Justiça acesso a medicamentos e a procedimentos médicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), além de vagas em hospitais públicos e ações diversas movidas por usuários de seguros e planos privados junto ao setor.

   Os tribunais superiores já se manifestaram diversas vezes sobre os assuntos - o Supremo Tribunal Federal (STF) chegou a fazer, em 2009, audiência pública sobre temas da saúde, especialmente o SUS.

   Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os reajustes implementados pelos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária, por si sós, não constituem ilegalidade e devem ser apreciados com respeito às singularidades de cada caso para não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras. Em outro caso, o tribunal disse que a injusta cobertura por plano de saúde gera dano moral por configurar situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

   Decisões recentes do Tribunal também enfrentaram a questão da cirurgia de redução de estômago e, caso a caso, vêm firmando uma jurisprudência sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da chamada cirurgia bariátrica como único recurso para o tratamento da obesidade mórbida.